嘉峪关市600例高危孕妇妊娠期糖代谢异常筛查及妊娠结局分析

嘉峪关市600例高危孕妇妊娠期糖代谢异常筛查及妊娠结局分析

王  弘¹  盛天海²  王春玉¹  刘秋环¹  关雪梅¹  李培君¹  刘  华¹  朱世娟¹  (1  甘肃省嘉峪关市人民医院妇产科  735100；2  甘肃省酒钢医院内分泌科  735100)

　　关键词  糖尿病  妊娠  血糖  妊娠结局

1  资料与方法

1.1 研究对象  选择2002年6月～2005年5月在嘉峪关市人民医院妇产科住院分娩孕妇2 629例，其中GDM高危孕妇600例行妊娠期糖代谢异常筛查。血糖筛查条件：年龄≥25岁，孕前体重指数(BMI)≥25kg/m2；有糖尿病家族史6例；既往有死胎、死产、畸胎分娩史者5例；此次妊娠胎儿较大者；合并妊娠高血压综合征者20例：妊娠期肝内胆汁淤积症者(ICP)5例。

1.2 一般资料  孕妇年龄25～40岁，平均(27.8±2.1)岁；孕次1～5次，平均(2.0±1.0)次；初产妇546例,经产妇54例；糖尿病合并妊娠1例,产前胰岛素治疗3例。终止妊娠孕周29+2～43周，新生儿体重2250～5400g，平均(3491.2±563.7g)。新生儿低血糖2例。2例经产妇孕42+2周、 孕43周胎死宫内。1例经产妇孕24+2周妊娠糖尿病酮症酸中毒、急性阑尾炎， 保守治疗未手术，孕中晚期定期监测血糖。1例经产妇孕34+5剖宫手术后大出血,术后6h行子宫次全切除术，病检子宫羊水栓塞，新生儿多发性畸形，体重2250g。

1.3 方法  于孕24～36周，应用强生公司生产的微量血糖检测仪测定末梢血糖。测空腹血糖、随机血糖及50g葡萄糖负荷试验(GCT)：将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5min内饮完，1h测血糖≥7.8mmol/L者为阳性。正常饮食3天，空服≥10h行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)试验:将75g葡萄糖粉溶于400ml水中，于5～10min内饮完，检测空腹和餐后1h、2h、3h的血糖。

1.4 诊断标准  GDM诊断以乐杰主编的《妇产科学》第五版为标准^［2］：只需符合下列任何一项：①两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L；②任何一次血糖≥11.1mmol/L且再测空腹血糖≥5.8mmol/L；③OGTT 4项值中≥2项异常者。OGTT正常值空腹、1h、2h、3h血糖分别为5.8mmol/L、10.6mmol/L、9.2mmol/L、8.1mmol/L。OGTT单项高于正常值者或空腹血糖正常而服糖后2h血糖为6.7～9.1mmol/L则诊断为GIGT。

1.5 统计学方法  采用spss8.0版本统计软件进行统计分析。采用fisher' s检验或χ²检验。

2  结果

　　血糖筛查GDM 13例,GIGT 6例,即OGTT异常组19例，无新生儿畸形。血糖正常的581例为对照组,对照组与OGTT异常组的妊高征、巨大儿及产后出血经统计学处理差异有显著性(P<0.05),见表1、表2；而ICP、早产、手术产、新生儿窒息及围产儿死亡两组比较差异无显著性(P>0.05)。

3  讨论

3.1 筛查对象  对哪些妊娠妇女需行GDM筛查一直存在争论。第四届国际 GDM 会议建议行选择性筛查。根据美国糖尿病协会(ADA)标准^[3]，将高龄、肥胖、一级亲属有糖尿病患者、有 GDM 史、巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为GDM的危险因素，应作为GDM筛查的重点人群。认为在非GDM高发种族中，同时具有以下特征者为GDM低危人群：年龄<25岁；妊娠前BMI<25；无糖尿病家族史；无不良孕产史(巨大儿、死胎、死产及畸胎史),不必作为筛查对象。此类人群在本地区占77%(2029/2629),不对这些孕妇筛查从整个社会来说可以节约大量的医疗资源，减少了孕妇的心理负担和经济负担。故本课题选择筛查的孕妇为高危人群,GDM在这些高危筛查人群中的发病率为2.17%。

3.2  妊娠期糖代谢异常对母儿影响

3.2.1　妊娠期胎盘分泌的激素(胎盘催乳素、雌激素、孕酮、胎盘生长激素、糖皮质激素等)都有对抗胰岛素的作用,促使游离脂肪酸代谢而影响糖代谢，减少糖原的利用，导致体内高血糖。妊娠期胎盘可产生肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子是一种具有多种生物活性的细胞因子，它可通过限制机体脂肪数量和诱导胰岛素抵抗(IR)，与GDM患者IR有关^［4］。孕妇过多的血糖通过胎盘到达胎儿体内刺激胎儿胰岛β细胞增生肥大，胰岛素分泌增多,继发产生高胰岛素血症，促进脂肪糖原在胎儿各系统及组织沉积导致巨大儿。GIGT与GDM围产儿不良妊娠结果相似,甚至巨大儿的发生率高于GDM^［5］。本组资料糖代谢异常组巨大儿发生率为42.1%，与杨慧霞等报道未治疗GDM的巨大儿发生率可高达50%相比略低^［6］，可能与患者初次产前检查晚、对糖代谢异常者诊断晚、血糖检测次数偏少、未及时治疗有关。因此降低巨大儿的发生，减少产伤和相关并发症的发生，必须重视尽早对糖代谢异常者筛查，对广大孕妇进行宣教和合理饮食指导，恰当地进行饮食控制。

3.2.2　GDM患者高血糖高胰岛素血症反馈性引起胰岛素分泌不足，葡萄糖利用减少，能力不足易发生子宫收缩乏力、产程延长、产后出血，而巨大儿相对头盆不称、滞产、宫缩乏力，两者均使产程异常，使剖宫产率，阴道助产率增高。巨大胎儿经阴道分娩肩难产机会增多并导致一系列产伤出现，为避免产伤发生又将进一步增加剖宫产率。我们对OGTT异常组孕妇确诊后加强监护，重视围产期保健，避免了医源性早产，无围生儿死亡。新生儿出生后注意保暖，出生半小时常规早喂25%葡萄糖液，测定出生1h、4h血糖，使新生儿低血糖的发生率较低。

3.3  GDM与妊娠并发症的关系

3.3.1  GDM孕妇是否发生妊高征，受糖尿病类型、孕产次、血糖值等诸因素的影响。徐光明等^［7］报道有胰岛素抵抗存在的患者更易发生妊高征。胰岛素抵抗可促使血管平滑肌细胞增生，导致血管腔狭窄，血管阻力增加，使血压增高。另外胰岛素可以促使肾脏对钠的重吸收增加使水钠潴留，血容量增加，从而促使妊高征的发生。本文妊娠期糖代谢异常组妊高征发生率为21.05%，较文献报道^［5］的低，可能与筛查例数偏少有关。

3.3.2　糖尿病酮症及酮症酸中毒（DKA）是一种因糖代谢与脂肪代谢严重紊乱而引起的急性并发症，其诊断主要依据病史，临床症状及实验室指标。本文该例患者早期临床症状为恶心呕吐、腹胀腹痛、胃肠功能紊乱,急性阑尾炎是DKA发病诱因。实验室诊断指标异常^［8］：①血糖13.5mmol/L； ②血pH值<7.35；③尿酮体阳性；④血HCO^-₃降低；⑤阳离子间隙增大〔Na⁺-〔Cl^-+HCO^-₃〕=17(正常值为8～16),故诊断明确。经过积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，静脉应用小剂量短速胰岛素控制血糖，以及抗感染治疗后病情得以控制。后期定期产查，监测血糖，指导膳食，控制体重增长，无母儿合并症，妊娠结局良好。

参考文献

1  蒋学风.实用妇产科杂志，2001，17(5)：257

2  乐  杰.主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000.179

3  常  征，朱秀敏.国外医学妇产科学分册，2004，31(3)：154-156

4  常  颖，牛秀敏.国外医学妇产科学分册，2004，31：22-24

5  冯小静，周卫卫.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：295-296

6  杨慧霞，周世娟.中华妇产科杂志，1993，28：139-142

7  徐光明，乔  敏，江明礼.中华妇产科杂志，2000，35(10)：597

8  董玉英，翁剑荣，江明礼.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(4)：228-230

(收稿日期：2005-08-04