多胎妊娠为什么行选择性减胎术？

随着促排卵药物的普遍应用和辅助生育技术的开展，使妊娠率提高，但多胎妊娠成为重要的并发症。多胎孕妇在妊娠期和分娩时往往出现多种并发症，严重威胁母婴安全。随着胎数的增加，围产儿病死率及发病率也明显增加，即使多个早产儿存活，其体格与智能素质也可能下降。为了有效而安全地控制胚胎和分娩数目，提高存活儿的成熟与质量，减少多胎妊娠对母婴的损害，实施多胎妊娠选择性减胎术非常必要。从1992年1月—1997年12月，我院生殖医学中心对11例3胎以上的多胎妊娠孕妇施行了早期选择性减胎术。现将有关治疗及护理介绍如下。

1　临床资料

　　本组11例孕妇早期胚胎着床43个，自然消失2个，于妊娠8周～11周实施选择性减胎术，减灭胚胎19个。其中2例于减胎术后2周内全部流产、早产1例、足月分娩4例、晚期流产3例、继续妊娠1例。所有保留胎儿发育未见异常，详见表1。

表1　11例多胎妊娠早期选择性减胎术情况

序号　早妊　　减胎　　减灭　　保留　　阴道　　　妊娠结局
　　　胎数　　孕周　　胎数　　胎数　　流血 　
1　　　3　　　8　　　　1　　　2　　　有　　　　23周流产
2　　　5　　　8　　　　4　　　1　　　有　　　　术后全部流产
3　　　3　　　8　　　　1　　　2　　　无　　　　双胎活婴
4　　　4　　　11 　　　1　　　3　　　有　　　　3胎早产
5　　　3　　　8　　　　1　　　2　　　有　　　　双胎活婴
6　　　4　　　8　　　　1　　　2　　　有　　　　26周流产
7　　　4　　　8　　　　2　　　2　　　有　　　　双胎活婴
8　　　4　　　8　　　　2　　　2　　　无　　　　24周流产
9　　　4　　　9　　　　2　　　2　　　无　　　　双胎活婴
10 　　4　　　8　　　　2　　　2　　　有　　　　术后全部流产
11 　　5　　　9　　　　2　　　2　　　有　　　　双胎妊娠中

　　　　　注：例6、例11胚胎自然消失各1个。

2　适应证

2.1　早妊期经B超证实宫内妊娠≥3个胚囊者，即行选择性减胎术。减灭1个或多个胚胎，一般保留2个胎儿，使其正常发育。

2.2　行药物超促排卵或体外授精—胚胎移植(IVF-ET)等助孕技术治疗的孕妇，常因有多个卵泡发育及排卵，或将多个胚胎或配子移植于宫腔及输卵管内，从而发生多胎妊娠。对此类孕妇应及早行阴道B超确定其妊娠的胚胎数目，酌情行减胎术。

3　减胎时机的选择

　　最佳减胎时机为妊娠8周～11周。因为小于7周时胚胎组织吸收快，对母体影响小，但此时行穿刺或抽吸在技术上较难掌握，流产率较高；而大于12周减胎又可能发生胚胎坏死组织吸收不全，导致母体凝血功能障碍。由此可见，减胎时机的选择十分重要。

4　手术方法

　　手术主要有经阴道或经腹两种途径，一般多采取经阴道减胎术。术前嘱孕妇排空膀胱，取截石位，以碘伏严格消毒外阴及阴道，擦净残液，在阴道B超引导下，探测各胚囊在宫内的位置与大小，使用特制减胎穿刺针，经阴道侧、后穹隆部进针，穿过子宫壁进入所欲灭胚胎的胚囊，直接穿刺胚胎心管搏动部位，注射10%氯化钾1ml～2ml，以心管停搏60s为准，致使胚胎心管过度受压或膨胀而停止跳动。24h后复查B超，观察被灭胚胎有无心跳，尚存活者间隔1周后再行重复减胎术，但要确定为同一胚胎，每次减胎不得超过2个。

5　护理

5.1　术前护理：

5.1.1　做好心理护理：不孕症者通过治疗获得妊娠十分宝贵，但维持多胎妊娠又危害甚大。因此，医护人员必须向孕妇及家属说明多胎可能发生的各种并发症，胎儿数愈多，合并症的种类与程度均增加，同时讲明减胎术有可能导致流产，使其自愿接受减胎术，取得合作。

5.1.2　做好各项准备工作：拟行减胎术的孕妇常规检查阴道清洁度，如有炎症者先进行对症治疗。术前1d行外阴备皮，并备好10%氯化钾、灭菌生理盐水、一次性注射器、减胎专用针一套及必要的无菌器械包、碘伏消毒液、B超仪、穿刺架等，同时做好青霉素过敏试验。

5.2　术后护理：

5.2.1　术后适当卧床休息，严密观察有无腹痛及阴道分泌物情况。保持外阴清洁，每日用0.2%碘伏擦洗外阴。

5.2.2　鼓励孕妇多进富含维生素、蛋白质、纤维素的易消化饮食，保持大便通畅。

5.2.3　预防性应用抗生素3d，一般用生理盐水500ml加青霉素8×105 U静脉输注。如术后阴道有少量出血或血性分泌物，则应适当延长抗生素用药时间。

5.2.4　黄体治疗：黄体酮40mg肌肉注射，每日1次，持续应用2周～3周。

6　出院指导

6.1　出院时根据孕妇不同心理状态，做好心理护理指导，耐心解答孕妇提出的问题，以消除顾虑。

6.2　嘱孕妇定期复查B超，观察保留胎儿的生长发育情况。

6.3　保持外阴清洁，每日用温开水清洗外阴，禁止性生活，以免引起早产。

6.4　加强多胎妊娠的围产保健至关重要。本资料显示，减胎术是比较成功和有把握的，但妊娠结局并不理想，有半数孕妇发生早产和晚期流产，因此，在16孕周复查B超时，注意观察子宫颈发育情况及有无内口松弛，必要时行宫颈环扎术，以增加子宫颈内口托负力，延长妊娠周数。孕20周后按时监护，必要时入院进行围产期保健，确保母婴健康。