药物流产后阴道出血中药治法研究进展
2001年9月1日 中国中医药报
药物流产由于其安全、有效、方便，在临床上已被广泛采用，其完全流产率达90%以上，然而仍然存在着不可忽视的流产后阴道出血时间过长，出血量多的问题。少数患者大出血而需要输血抢救。据文献报道，其出血的时间大约为2周，有10%出血达一个月以上。近年来不少学者对此进行探讨，包括采用中药减轻药流后出血。现就国内有关研究资料作一概述。
一、辨证论治
基于药流后出血不止属中医产后恶露不绝这一认识，故治疗多从活血化瘀入手，其具体治法可归纳为三个方面。
1.益气活血法
有8份报道，计893份病例，有效率在91%～97%之间，本组用药特点强调黄芪、益母草的治疗作用，其中有5份资料方中两味药用量均在20～30克以上，由此体现了中医妇产科学“产后多虚多瘀”的理论精神。张秀芬用黄芪30克，白术、麦冬各15克，益母草20克，桃仁、莪术、牛膝、川朴各10克，甘草6克，观察268例，结果痊愈226例，有效25例，无效17例，总有效率93.28%，赵霖思重用黄芪30克，配益母草20克，当归、花蕊石各15克，怀牛膝12克，川芎10克，桃仁、生三七、甘草各6克，观察96例，总有效率为97.92%；林巧云用党参、白术、益母草各30克，阿胶、桃仁、白及各12克，茯苓、生地各15克，黄芪20克，治疗106例，总有效率为100%；张琼芳用益母草、黄芪、地榆、白花蛇舌草各30克，三七5克，大黄炭、桃仁、红参、升麻炭、川芎、荆芥各10克，当归20克，川断、山药、薏苡仁各15克，治疗68例，痊愈62例，显效4例，无效2例，平均止血日数为4.318±1.3日；冯俊婵以黄芪、人参、当归、白芍、牛膝、丹参、三七等治疗30例，总有效率达96.7%。这里特别指出的是，林霖思报道总有效率100%，张琼芳报道止血日数平均为4.318±1.3日，从临床实际情况来看，这些数字有待商榷。
2.温阳养血活血法
计有11份资料，共799份病例，总有效率在91～98%之间，本组用药特点是多数人采用《傅青主女科》中生化汤化裁，共有9份资料，如杜文斌等用当归20克，川芎、桃仁各10克，炮姜、炒蒲黄各5克，益母草30克，灸甘草3克为基本方，连服10剂后，158例中痊愈137例，好转13例，无效8例；邢兰瑛等以生化汤为基本方观察68例，总有效率为98.5%，其中治愈率为95.6%；张翠萍等用固冲清宫汤(当归、芍药、阿胶另炖、艾叶各10克，川芎、桃仁、甘草各6克，益母草20克)治疗48例，总有效率91.7%；郑洪斌等将益母草、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、蒲黄、五灵脂、甘草、炮姜加工成冲剂，每次服24克，每日3次，连服3天，结果：阴道出血平均为8.3天，阴道出血少于月经量者占35%，与月经量相似者占43.7%，多于月经量者占21.3%。
3.清热化瘀法
计有8份资料，共992份病例，本组用药特点，重用益母草与马齿苋，益母草最多用至60克，马齿苋30克。有报道马齿苋注射液用于产后流血、剖宫产、人工流产及功能性子宫出血患者500余例，均获得满意的结果。动物实验证明，马齿苋注射液有增强子宫平滑肌收缩作用，另外马齿苋对各型痢疾杆菌、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用。笔者在临床应用中即体会到马齿苋具有良好的清热止血效果。李克勤观察服用逐瘀清宫汤(益母草30～60克，马齿苋、生山楂各30克、苏木、刘寄奴、生蒲黄、赤芍、桃仁、红花各12克，川芎10克，当归15克)100例，总有效率92%；谢鸣等用安宫冲剂(由马齿苋、马鞭草、地榆、益母草等组成)，每次用30克，每日3次，观察207例，同时设对照组、西药组、生化膏组(分别为55例、40、55例)，结果：完全流产率，安宫组为97.1%，与对照组的92.7%和西药组的92.5%比较，均有显著性差异(P〈0.05)，阴道出血的持续天数，安宫组平均8.9±5.1天，与对照组(13.3±6.4天)和西药组(14.3±6.3天)比较，差异有非常显著性(P〈0.05)，安宫组7天内出血干净率(70.1%)明显高于生化膏组(28.9%)，有显著性差异(P〈0.01)。
二、辨病用药
目前研究认为，药物流产后出血不止的原因有子宫收缩乏力，绒毛、蜕膜残留以及继发的宫内感染等。因此大多数学者以活血化瘀法为主，处方用药选择具有加强子宫收缩、促进妊娠产物排出及抗炎止血作用的如桃仁、红花、当归、川芎、蒲黄、益母草等药，现介绍如下：
1.降低药流后HCG水平的研究
很多学者研究发现，药物流产后阴道流血时间的长短与尿HCG(人绒毛膜促性腺激素)水平有关，当服药15天时测尿HCG水平仍然高者，要结合临床警惕不完全流产的可能。中医在这方面研究资料较少，我们只发现蒋惠贞在《新中医》(1995年第9期)发表的题为《活血祛瘀法对药物流产后HCG水平不降伴出血不止的疗效观察》的报道，基本方用血府逐瘀汤加减：药用当归、牛膝、柴胡各12克，桃仁、益母草、赤芍各15克，甘草6克，红花10克，川芎5克。每日1剂，水煎服，10日为1疗程，共治疗48例，结果：痊愈22例，显效24例，转手术2例。
2.紫草提高米非司酮抗早孕效果的研究
共有2份资料，446份病例，上海学者法韫玉等将600例停经42天内的早孕妇女分成A、B两组进行药流效果观察。方法是，A组用米非司酮配伍米索前列醇，B组用米非司酮联合紫草配伍米索前列醇，紫草每日用50克，水煎服，每日1次，连用3天。结果表明，米非司酮联合紫草组的完全流产率(99%)明显高于米非司酮组(92.33%)(P〈0.01)；6小时内孕囊排出率用紫草组为82.33%，不用紫草组为72.46%；出血时间超过10天的发生率，用紫草组为12.46%，不用紫草组为24.91%。由此可见，紫草可提高米非司酮药物流产的成功率，缩短出血时间。倪志疆等人也就紫草对药物流产的效果进行了临床观察，方法是：将292例符合药流条件的患者分成A组和B组，每组146例，两组均给予米非司酮25毫克；每日2次，连服3天，第四天上午8时服米索前列醇0.6毫克，B组当服米索前列醇后第2天开始加用紫草50克，仙鹤草10克，陈皮10克，水煎服，每日1剂，连服5天，结果：完全流产率A组(106/146)为72.6%，B组(140/146)为95.8%；出血平均天数A组为15天，B组为8天，完全流产率、出血天数组间比较有显著差异(P〈0.01)。进一步证明紫草、米非司酮联合用药可提高药物完全流产率，降低清宫率，减少出血量，缩短出血时间，而且安全可靠。关于紫草抗生育问题，国内外已有不少研究资料，上海中医研究院报道紫草抗生育作用效果可达100%，国外研究发现，紫草粗提取物能与甾体类激素受体结合，高浓度时足以抑制孕激素与受体结合。因此有理由认为，紫草提高米非司酮抗早孕效果，可能和紫草与孕激素竞争受体，杀死绒毛等作用有关。另外紫草还有抗炎、止血作用。
3.云南白药减少药流后出血的研究
共有3份资料，206例资料显示云南白药在缩短流血时间方面有显著效果。如山东济宁孙磊等人，将160例符合药物流产条件者分成对照组与治疗组各80例，两组均给予米非司酮配伍米索前列醇，治疗组于服米索前列醇后24小时，服用云南白药，每次2片，每日2次，连用5天，结果：完全流产率对照组为92.5%，治疗组为93.75%，无显著差异，但在流血时间方面，治疗组为7.52天，明显短于对照组的12.09天(P〈0.01)。文章作者认为，云南白药虽然无加强子宫收缩作用，但可能通过如下三个方面达到止血的目的。1能抑制炎症反应，从而减轻子宫内膜炎症细胞浸润，阻断了药流后出血的重要环节；2云南白药能促进血小板聚集、缩短凝血酶原时间，从而增加了药流后机体的凝血功能，达到止血或减轻出血的目的；3继发性细菌感染也是药流后出血时间长的原因之一，由于云南白药能增加子宫肌层营养性供血，并增加体内吞噬细胞的吞噬功能，故可达到提高机体抵抗力和消炎杀菌的作用，云南白药价廉，服用方便、有效、安全，不失为药物流产后辅助止血用药之一。
三、结语与体会
研究资料表明，中药辅助药物流产完全流产率在95～97%，出血天数为8.3～9天，与文献报道的单用西药的完全流产率90%、平均出血16天相比，有明显的差异，这表明中药疗效是肯定的。随着近年来中医文献报道本病日渐增多，中医对本病的认识也在逐步深入，为中医解决药流后出血展示了美好的前景，然而还存在一些问题，如判断疗效标准尚不统一，有的文章报道病例太少，缺乏对比性研究等。而且在收集资料的过程中，我们还发现用药剂量、用药时间不同，其疗效也有差异，在此不再赘述。笔者深信，所有这些问题只要在中医界同仁的共同努力下，不断探索，必将取得丰硕成果。(作者：赵荣胜)