临床误诊误治杂志 1999年第6期第12卷 妇产科疾病误诊误治专栏
作者：徐先明 谢培珍
单位：上海市第一人民医院［200080］
关键词：妊娠/诊断；异位妊娠/诊断；误诊；卵巢妊娠，宫颈妊娠，残角子宫妊娠/诊断
Key words Pregnancy/diagnosis Ectopic pregnancy/diagnosis Diagnostic errors Ovarian pregnancy,Cervical pregnancy,pregnency in rudimentary horn /diagnosis
近年来由于生殖道炎性疾病的增多，宫内节育器的广泛使用，反复流产率的增高，异位妊娠的发病逐年升高。异位妊娠是妇产科的多发病，约90%的异位妊娠为输卵管妊娠。典型的异位妊娠诊断和治疗一般无困难，但不典型的病例常导致误诊误治，给病人的生命带来严重威胁。本文分析近年我院收治的特殊部位异位妊娠的临床诊治情况。
1 临床资料
1987～1998年我院收治异位妊娠1 328例，特殊部位异位妊娠51例，占异位妊娠总数的3.8%，误诊47例(误诊率92.2%)，其中卵巢妊娠17例，宫角妊娠19例，间质部妊娠5例，宫颈妊娠4例，残角子宫妊娠2例。
1.1 误诊情况 51例特殊部位的异位妊娠只有4例在术前确诊，47例误诊，误诊情况(附表)。
表1 51例特殊部位异位妊娠的临床诊断
| 妊娠部位 | 临床诊断 | 例数 | 误诊数 | 误诊率(%) |
| 卵巢(n=18) | 卵巢妊娠 | 1 | 17 | 94.4 |
| 黄体破裂 | 2 | |||
| 宫外孕 | 13 | |||
| 胃肠炎 | 1 | |||
| 输卵管妊娠 | 1 | |||
| 宫角(n)=21 | 宫内妊娠 | 9 | 19 | 90.5 |
| 宫外孕 | 9 | |||
| 宫角妊娠 | 2 | |||
| 月经不调 | 1 | |||
| 输卵管间质部
(n=5) |
宫外孕 | 4 | 5 | 100 |
| 宫内妊娠 | 1 | |||
| 宫颈(n =4) | 葡萄胎 | 1 | 4 | 100 |
| 先兆流产 | 2 | |||
| 宫内妊娠 | 1 | |||
| 残角子宫(n=3) | 卵巢囊肿 | 1 | ||
| 宫内孕子宫破裂 | 1 | 2 | 66.7 | |
| 残角子宫妊娠 | 1 | |||
| 合计(n =51) | 47 | 92.2 | ||
1.2 临床特征(附表)
表2 51例特殊部位异位妊娠的临床特征
| 症状体征
手术史 |
卵巢妊娠
n=18 |
宫角妊娠
n=21 |
间质部妊娠
n=5 |
宫颈妊娠
n=4 |
残角子宫妊娠
n=3SS |
| 停经史 | 13 | 21 | 5 | 4 | 3 |
| 腹痛 | 17 | 12 | 4 | 1 | 2 |
| 阴道流血 | 14 | 13 | 4 | 4 | 2 |
| 宫内节育器(IUD) | 14 | 4 | 2 | 1 | 0 |
| 盆腔手术史 | 3 | 5 | 3 | 1 | 0 |
| 停经天数 | 57.6±13.6 | 54.9±20.4 | 45.8±6.8 | 58.9±9.7 | 110.7±68.1 |
如表2所示，特殊部位的异位妊娠有其共性，如有异位妊娠共有的停经、腹痛、阴道流血三大症状，但它又具有特殊性，如卵巢妊娠多以腹痛为主(占94.1%)，放置IUD的病史者较多；而宫角妊娠病人都有停经史(100%)，腹痛和阴道流血出现较晚；3例宫颈妊娠均有停经史和不规则阴道流血史，在临床上容易误诊为先兆流产；而残角子宫妊娠常常停经时间较长，最难发现。
1.3 治疗
1.3.1 卵巢妊娠：18例卵巢妊娠中，误诊为胃肠炎的1例，先予以解痉止痛治疗，直到病人出现低血容量休克表现时，才行腹腔穿刺，抽出不凝血，行剖腹探查后明确诊断；诊断为宫外孕的13例，10例因失血性休克行剖腹术确诊；诊断为黄体破裂的2例，内出血分别为700 ml和1 200 ml。18例均行卵巢楔形切除术。
1.3.2 宫角妊娠：误诊为宫内妊娠9例，其中1例行人工流产术，术中妊娠部位穿孔腹腔内出血，急诊行剖腹手术，明确为宫角妊娠；诊断为宫外孕9例，其中5例行B超检查，但未明确诊断，1例按月经不调治疗，最后引起腹腔内大出血，术中确诊。只有2例术前阴道超声检查明确为宫角妊娠。本组21例宫角妊娠除1例采用甲氨蝶呤治疗成功外，其余20例均行宫角楔形切除术。
1.3.3 输卵管间质部妊娠：本组5例间质部妊娠中有4例腹腔内出血而行输卵管切除术，术中出血不多。
1.3.4 宫颈妊娠：本组4例宫颈妊娠有2例因少量阴道流血，尿hCG(+)，诊断为先兆流产；1例误诊为宫内妊娠而用米非司酮终止妊娠，用药期间出现阴道大量流血后入院方明确诊断。4例中3例经宫颈搔刮术加宫颈填塞术止血，1例因出血不止而被迫行全子宫切除术。
1.3.5 残角子宫妊娠：本组3例残角子宫妊娠，1例误诊为卵巢囊肿，剖腹术后确诊；1例误诊为宫内孕，子宫破裂后剖腹行残角子宫切除术。
2 讨论
特殊部位的异位妊娠占异位妊娠总数虽不到5%，但其死亡率却占所有异位妊娠的20%，这主要是因为特殊部位异位妊娠易误诊误治。以下对特殊部位的异位妊娠的诊断及误诊原因进行分析讨论。
2.1 卵巢妊娠 是较少见的一种异位妊娠，Grimes［1］曾作了详细的报道，他统计了美国6所医院24例卵巢妊娠中无1例术前确诊，足见其误诊率是相当高的。按Grimes的叙述，卵巢妊娠占异位妊娠的2.34%。我院1979～1988年的统计数为3.55%［2］，我国卵巢妊娠发病率较高，与放置IUD人数较多有关。Skjeldestad［3］认为IUD能防止99%的宫内妊娠和95%的输卵管妊娠，而不能防止卵巢妊娠。由于卵巢的组织学特点，一旦胚胎植入，无论皮质和髓质均不堪滋养叶细胞的侵蚀，甚易早期破裂，破裂后又较难止血。因此，不少卵巢妊娠血β-hCG的水平较低，阴道不规则流血也不明显，甚至无停经史，本文18例均符合此规律。诊断卵巢妊娠的金标准有4点［3］：患侧输卵管正常；胚囊位于卵巢中；卵巢和胚囊须经子宫卵巢韧带和子宫相连；胚囊壁为卵巢组织。因此，卵巢妊娠的处理必须行卵巢楔形切除术，如果单纯做卵巢活检或电灼止血来治疗卵巢妊娠是不够的，非但没有病理标准，且和继发性卵巢妊娠不能区别。
2.2 宫角妊娠 宫角妊娠系胚囊植入子宫的角部，但尚未到达间质部，临床上表现为子宫不对称增大，增大的肿块在圆韧带的内侧方，由于植入部位和子宫腔较近，常易误诊为宫内妊娠。本组21例宫角妊娠有9例误诊为宫内妊娠而行人工流产，其中1例连续诊刮2次均未见胚囊，第3次在阴道超声监护下也未能刮出胚囊，此时才疑有宫角妊娠，行剖腹探查术。本文有2例宫角妊娠误诊为月经失调，实属诊断中的失误，因此临床医生对宫角妊娠的形成症状必须有足够的认识，如临床有不能解释的疑点，应用多种诊断方法予以确诊。
2.3 输卵管间质部妊娠 是指受精卵种植在输卵管的子宫部，有停经、下腹部隐痛和阴道流血史，本文5例均有以上症状。未破裂时于妊娠部位可触及基底宽并向外突起的包块，质地软，有触痛；术中常见子宫底移向对侧，受孕的宫角升高，子宫沿长轴旋转，圆韧带在孕囊的内侧。由于症状、体征有异位妊娠的共性，术前较难定位，甚至阴道超声波也仅能诊断出输卵管妊娠。或许今后通过高分辨率的超声显像仪，会对特殊部位的异位妊娠作出较明确的定位诊断。本组5例均误诊，4例误诊为宫外孕，1例误诊为宫内妊娠。如间质部妊娠破裂则会出现剧烈的腹痛，很快进入休克状态，这是因为间质部靠近子宫角，该处血运丰富，孕囊如侵蚀到宫角的大血管，则出血更为剧烈。临床医生须迅速而有效地抢救。
2.4 宫颈妊娠 宫颈妊娠是指受精卵种植并生长和发育在子宫颈管内，是相当罕见的一种异位妊娠，它除具有异位妊娠的共性外，还包含有宫颈妊娠的特性，主要为妊娠早期的无痛性不规则阴道流血，出血时间早，持续时间长，妇科检查或刮宫可诱发宫颈涌泉样大量出血。临床诊断标准为［4］：宫颈内口关闭而外口部分开放；胚胎组织完全局限在颈管内；停经后无痛性阴道流血；宫颈变软或不成比例地增大，或宫颈呈葫芦样改变。一般根据典型的病史和临床表现，应该能作出正确的诊断，但在手术前确诊者很少。本组4例无1例术前确诊，主要是医生对本病特有的临床表现及宫颈局部特征认识不足。1例误诊为葡萄胎，是因为有一部分宫颈内血液流入宫腔，致使宫腔增大；2例误诊为先兆流产，1例误诊为宫内妊娠，而行人工流产术，术中出血不止，才想到是宫颈妊娠。为提高对本病的确诊率，对停经后无痛性阴道流血应想到是否有宫颈妊娠。妇科检查时需了解宫颈与宫体的大小。有人［5］提出超声诊断宫颈妊娠的标准是：子宫稍增大，可见散在无定型回声；宫腔内无胚胎组织，宫颈膨大。但也不能把宫内妊娠流产、难免流产、不全流产、粘膜下子宫肌瘤、宫颈赘生物或宫颈恶性肿瘤误诊为宫颈妊娠。一般流产时，宫体较宫颈大，宫腔内有致密妊娠产物及血块，宫颈内口松开，流血的同时多伴有阵发性腹痛。胎盘取出后流血即停止。宫颈妊娠的保守治疗有一定风险，以前全子宫切除术高达90%［6］，但在条件好的医院内可以试行保守治疗，本组2例均行保守治疗取得成功。
2.5 残角子宫妊娠 残角子宫是双子宫畸形的一种特殊形式，由于胚囊植入在一个残缺的畸形子宫内。其发生率相当低，我院1996年统计残角子宫妊娠的发生率为0.0054%［7］。其症状与一般异位妊娠有类同之处，只是停经时间较长，多超过3个月以上。妇检可发现子宫为正常大小或稍大于正常，典型的体征是在子宫的一侧较高部位处可扪及圆形或椭圆形质软的包块，手术前常难以作出正确诊断。残角子宫极易误诊为卵巢肿块、宫内妊娠，常引起子宫破裂，于剖腹探查时才明确诊断。本组3例中有2例误诊。残角子宫妊娠的处理，一般主张行残角子宫及同侧输卵管切除，术后行静脉肾盂造影以排除泌尿系畸形。文献报告曾有残角子宫妊娠达32周剖腹分娩者。如孕周足够长，估计胎儿有存活可能者可行剖宫产，之后再行残角子宫切除。
参考文献
1 Grimes HG,Nosal RA,Gallagher JC.Ovarian pregnancy:a series of 24 cases.Obstet Gynecol,1983,61:174
2 谢培珍，酆豫增，赵保华.卵巢妊娠15例报告.上海医学，1991，14：465
3 Skjeldestad FE.How effectively do copper intrauterine devices prevent ectopic pregnancy? Acta Obstet Gynecol Scand,1997 Aug,76(7):684
4 徐先明，庄依亮.宫颈妊娠5例分析.现代妇产科进展，1996，5：383
5 Yankoeitz J,Leake J,Huggins G,et al.Cervical ectopic pregnancy:Review of the literature and report of a case treated by single-dose methotrexate therapy. Obstet Gynecol Surv,1990,45:405
6 Nelson RM.Bilateral internal iliac artery ligation in cervical pregnancy:Conservation of reproductive function. Am J Obstert Gynecol,1979,134:145
7 谢培珍.残角子宫.医学研究通讯，1996，25：21
(收稿时间1999-05-11 修回时间1999-08-01