广东药学院学报 2000年第2期第16卷 药物与临床
作者：钟倩 杨爱莲 房昭
单位：江门市中心医院妇产科，广东江门 529070
关键词：异位妊娠；氨甲喋呤(MTX)；治疗
摘 要 目的：探讨氨甲喋呤(MTX)治疗异位妊娠的效果及监测方法。方法：采用单次MTX 50 mg肌肉注射，定期作血清β-HCG测定和B超检查。结果：30例患者治疗成功21例，占70%，血清β-HCG下降大于15%需要的时间为(5.05±1.96) d，肌注药物4～5 d内血清β-HCG下降超过15%者治疗成功机会大。结论：MTX是治疗异位妊娠的一种有效安全、简单的方法。治疗过程中，检测血清β-HCG值，作动态观察，是判断疗效的重要手段。初测血清β-HCG值(≤5000 iU/L)及妊娠包块大小(B超下≤6 cm)与治疗效果无明显关系。肌注MTX后4～5 d时是关键的观察期。
中图号 R714.220.5 文献标识码:A
文章编号:1006-8783(2000)02-0149-02
异位妊娠是妇产科常见病，且重复异位妊娠病例逐年增多，在异位妊娠治疗上能保留输卵管保留生育功能显得极其重要。我院自1997年1月至1999年12月间，对收住妇科的30例异位妊娠患者采用MTX治疗，取得一定效果。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 年龄21～35 a，平均25.3 a。生育史：6例已顺娩1胎，其中2例有上环史；9例有人流史，其中3例人流2次以上；7例有异位妊娠史，其中6例前次异位妊娠手术时已切除一侧输卵管，1例曾用药物保守治疗成功。
1.2 诊断标准 本组患者异位妊娠诊断符合Stovall报道的标准： 动态观察血清β-HCG水平，B超显像或诊刮结果，并结合病史和体格检查［1］。本组病例中，停经史9例，腹痛22例，阴道流血21例，血清β-HCG值最高5000 IU/L，最低100 IU/L，B超提示宫旁包块30例，诊刮病理见蜕膜组织3例。
1.3 MTX治疗适应证 ①无明显内出血者。②血清β-HCG≤5000 IU/L。③子宫旁包块直径≤6 cm(B超下)。④要求保留生育功能。⑤心、肝、肾功能正常，血象基本正常。
1.4 治疗方法 MTX 50 mg单次肌肉注射，定期作血清β-HCG测定及B超检查。
1.5 疗效判定标准 症状缓解，无腹痛及阴道流血，血清β-HCG逐渐下降至正常，妊娠包块缩小至消失为治疗成功［2］。
1.6 统计学方法 计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 在30例接受MTX 治疗的患者中，成功21例，占70%，失败8例，其中5例为重复异位妊娠，放弃观察要求手术治疗1例。根据治疗过程观察，血清β-HCG下降＞15%需要(5.05±1.96) d；在肌注药物后4～5 d，18例血清β-HCG下降≥15%，其中16例成功(11例血清β-HCG下降＞25%均成功)；6例血清β-HCG下降范围在5%～15%，其中5例成功，1例放弃观察；4例血清β-HCG上升＞15%，2例血清β-HCG值无改变，均失败，其后均出现腹痛加剧症状，经后穹窿穿刺抽到不凝血而行剖腹探查术。9例手术治疗者，术中见输卵管流产6例，破裂3例，合并盆腔粘连4例，出血量在50～700 mL。
2.2 治疗效果与妊娠包块大小(B超下≤6 cm)及初测血清β-HCG值(≤5000 IU/L)无相关性，分析结果见表1。
表1 MTX治疗成功组和失败组相关因素分析
| 组别 | 初测血β-HCG
值/(IU/L) |
妊娠包块
大小/cm |
| 成功组(21例) | 1041.74±1549.00 | 3.92 ±1.45 |
| 失败组(9例) | 1127.25±1551.74 | 3.03±1.39 |
P＞0.052.3 观察指征 血清β-HCG下降至正常需5～40 d，腹痛症状缓解和阴道流血停止一般需2～11 d。
2.4 药物副作用 30例中出现皮疹1例，恶心呕吐1例，经对症处理后好转，均未出现骨髓抑制现象及肝肾功能损害。
3 讨论
3.1 MTX是一种抗代谢类抗肿瘤药物，可与二氢叶酸还原酶结合使四氢叶酸形成障碍，干扰DNA合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。研究表明滋养细胞肿瘤对其高度敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性氧化状态下积贮，1～24 h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，可抑制滋养细胞增殖并致其死亡［3］。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对MTX的抑制作用更加敏感。
3.2 血清β-HCG值是观察疗效最重要的一项指标，肌注药物4～5 d是较关键的观察期。本组治疗结果显示，在此期间，血清β-HCG下降明显(＞25%)，成功机会极大，而升高15%以上，则失败率很高。当患者血清β-HCG下降＞25%，再多观察1周，如血清β-HCG继续下降、无腹痛、B超提示包块未较前增大，则可出院，但需继续随访至血清β-HCG正常，妊娠包块消失。当血清β-HCG下降不明显或反而上升时，需密切注意腹痛和生命体征情况，如发生内出血，血压和血红蛋白均下降，应及时行剖腹探查。从表1可知，治疗效果与初测血清β-HCG值(≤5000 IU/L)和妊娠包块大小(B超下≤6 cm)无明显关系。而可能与个体对药物的敏感性有关。因此，对有药物保守治疗的要求、初测血清β-HCG＞5000 IU/L或B超下妊娠包块＞6 cm、未破裂的异位妊娠患者，笔者认为亦可试用药物治疗，可适当扩大药物治疗适应证，但应密切观察病情变化。
3.3 对重复异位妊娠者也可采用药物治疗。本组病例中，重复异位妊娠7例(6例既往已行一侧输卵管切除术)，此次应用药物治疗成功2例，失败5例。术中见输卵管流产3例，破裂2例(均行开窗术)。笔者认为，对一侧输卵管已切除的重复异位妊娠且有生育要求者，采用药物治疗时应谨慎，在用药后4～5 d，如血清β-HCG升高＞15%，建议应尽早手术，争取保守手术治疗。
3.4 MTX治疗异位妊娠是一种有效、安全、简单的方法，为要求生育的妇女带来希望，可应用于临床工作。
参考文献
［1］李志凌，左绪磊，陈涤瑕.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠适应证和检测指标的研究［J］.实用妇产科杂志，1999，15(6)：305.
［2］乐杰主编. 妇产科学［M］. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1996.110.
［3］邵温群. 氨甲喋呤单次静脉注射异位妊娠63例分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志，1999，15(11)：734.
(收稿日期 2000-03-06)