异位妊娠破裂51例误诊分析
临床误诊误治杂志 1999年第6期第12卷 妇产科疾病误诊误治专栏
作者：杜彩素 孙 霞 毕 嫣
单位：杜彩素 孙霞 辽宁省大连市大连大学医学院［116622］；毕嫣 辽宁省大连市妇幼保健院［116021］
关键词：妊娠，异位/诊断；妊娠，输卵管/诊断；卵巢，妊娠/诊断；误诊；妊娠/诊断；月经失调/诊断；阑尾炎/诊断
Key words Pregnancy,ectopic/diagnosis Pregnancy,tubal/diagnosis Ovary，pregnancy/diagnosis Diagnostic errors Pregnancy/diagnosis Menstruation disorders/diagnosis Appendicitis/diagnosis
1992年7月～1995年12月我们共收治异位妊娠破裂242例，误诊51例，误诊率21%，其中门诊误诊34例，术前误诊17例。本组病例均经手术和病理检查证实。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组年龄19～46岁。初次妊娠5例，有流产史而未生育11例，有分娩史而无流产史12例，有流产史又有分娩史23例。置宫内节育器29例，输卵管结扎1例，有剖宫产史7例，不孕史4例，阑尾炎术后3例，异位妊娠破裂术后1例，卵巢肿瘤切除术后1例。
1.2 临床表现 症状：有停经、不规则阴道流血、腹痛者26例(50.98%)；无停经，有不规则阴道流血、腹痛或下坠感者17例(33.33%)；有停经及腹痛，无阴道流血5例(9.80%)；无停经及阴道流血，有腹痛者3例(5.88%)。有晕厥史6例；有恶心、发热1例。体征：子宫增大32例，正常大小19例；盆腔包块19例。
1.3 异位妊娠部位 输卵管妊娠49例，其中破裂型28例，流产型19例；卵巢妊娠2例。
1.4 误诊情况 (附表)
附表 异位妊娠误诊情况
| 误诊疾病 | 例数 | 诊断依据 |
| 宫内妊娠 | 5 | 停经、hCG(+)、子宫增大 |
| 自然流产 | 9 | 停经、阴道少量流血 |
| 月经不调 | 6 | 无停经，有不规则阴道流血、下坠感 |
| 黄体破裂 | 7 | 无停经，有腹痛或下坠感 |
| 盆腔炎 | 3 | 无停经或有发热，B超提示有边界不清包块 |
| 卵巢肿瘤或蒂扭转 | 6 | B超提示盆腔包块边界清，有腹痛时拟诊蒂扭转 |
| 阑尾炎 | 5 | 无停经，有右下腹痛、发热 |
| 胃肠炎 | 4 | 腹痛、恶心、肛门坠胀 |
| 宫内节育器综合征 | 6 | 无停经，有阴道流血，宫内环 |
2 讨论
2.1 询问病史不详细导致误诊 不重视月经史，未详细询问月经周期、经期及经量，将不规则阴道流血误为“月经”；或问不出停经史而误诊。本组有5例因右下腹痛误诊为阑尾炎，术中始发现异位妊娠；有4例因腹痛、恶心、肛门坠胀，诊断为胃肠炎，经治疗无效，直至出现失血性休克，或经阴道后穹窿穿刺抽出不凝固血液，始转入妇产科手术治疗确诊。
2.2 对输卵管绝育术后及带节育器的妇女仍可发生异位妊娠认识不足 Wack［1］等研究证明，绝育术后仍可受孕，且一旦受孕，有三分之一为宫外妊娠。国内张倬敏等［2］报道，使用宫内节育器发生异位妊娠的危险为未使用者的2.94～4.5倍。本组异位妊娠中，行绝育术1例，带节育器者29例，其中6例因症状不明显，又无停经史，将不规则阴道流血、腹痛归咎于宫内节育环所致。故入院前曾行取环及诊断性刮宫术，掩盖了异位妊娠的临床经过，而延误诊断，危及生命。
2.3 查体不细致 异位妊娠破裂因腹腔内出血引起腹膜刺激征，有压痛及反跳痛，肌紧张不明显，移动性浊音往往阳性。近半数病人可扪及包块，为凝血块，质软，实性，有压痛，表面不规则，位于子宫一侧，大小不等，体温及白细胞计数一般正常。临床症状和体征酷似盆腔炎、阑尾炎、盆腔炎包块而误诊。
2.4 B超误诊 B超可以探出宫外妊娠囊，甚至探出囊内胚芽及心脏搏动，是区别异位妊娠还是宫内妊娠的主要辅助检查方法。有人报道其诊断符合率达97.3%［3］，但有时B超也可判断错误。如有些陈旧性异位妊娠的B超图像很难与炎性包块相鉴别。
2.5 其他原因 未定时观察后穹窿穿刺液有否凝固，有时将静脉血误认为异位妊娠的腹腔内出血，或穿刺部位不当，使阳性率降低。吸宫术后忽视检查绒毛或未见绒毛而轻易放过病人，均易延误诊断。参考文献
1 赵汶洪摘译.绝育术后输卵管妊娠.国外医学计划生育分册，1997，1：25
2 张倬敏，邱淑华，翁梨驹，等.宫外孕与宫内节育器的关系的流行病学调查.中华妇产科杂志，1986，21(4)：288
3 曹来英.异位妊娠的声象图特征.中华妇产科杂志，1991，26(4)：241
(收稿时间1999-04-11 修回时间1999-08-24)